본인부담상한제 환급금(지원금) 조회, 신청방법

본인부담상한제 환급금(지원금) 조회, 신청방법

 

의료비로 인한 가계 부담을 줄여주는 본인부담상한제를 소개합니다.

 

 

본인부담상한제이란, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. (단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외)

 

• 본인부담금 : 비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비
• 상한금액 : 2022년 기준 83~598만 원 (2023년 기준 780만원)

 

 

환급금 조회 및 신청방법

 

온라인 신청방법

국민건강보험공단 홈페이지에서 본인인증 로그인 후 신청하실 수 있습니다.

 

 

국민건강보험 홈페이지

 

• 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청(본인인증 로그인) > 본인부담액 상한제 환급금(지원금) 신청

환급금이 있을 경우 화면에 지급받을 계좌번호를 입력할 수 있는 창이 나오지만 없을 경우 조회 결과 0원으로 나옵니다.

 

모바일 앱 신청방법

국민건강보험공단 앱 다운로드 후 홈페이지와 같은 방법으로 신청하실 수 있습니다.

 

 

 

국민건강보험공단 모바일

 

• 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청(본인인증 로그인) > 본인부담상한액 초과금 신청

※ 주의사항

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.

 

 

환급금 금액

 

개인별 상환액은 매년 8월 경에 가입자가 부담한 연평균 보험료 기준으로 10분위로 나누고 본인부담상한액을 결정합니다.

 

본인부담상한액 기준

출처: 국민건강보험공단

※ 2023년 본인부담상한액은 「국민건강보험법 시행령」 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

 

본인이 하위 10%에 속하는 1분위일 경우 22년 기준으로 83만원, 상위 10%인 고소득자일 경우 598만원을 초과한 금액에 대해서 돌려받으실 수 있습니다.

 

연도별 분위별 보험료 구간

소득분위에 따라 연평균 건강보료의 분위가 나뉘고 그 구간별로 상한액이 정해집니다.

 

출처: 국민건강보험공단

 

환급금 지급방법

 

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.

 

사전급여

같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받을 수 있습니다.

• 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원(2022년 598만원)을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

사후급여

본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

• 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

본인부담사후환급 적용예시

예시 1)

Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?

(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)

 

A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)

A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용받음

 

예시 2)

Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?

(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)

A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

 

 

건강보험공단에서 지급 대상자 분들에게는 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)이 발송됩니다. 안내문을 수령하신 지급 대상자 분들은 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 국민건강보험공단 신청을 완료하시면 됩니다.